秋冷の候、益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
さて、今年もインフルエンザが心配される時期となってまいりました。当施設で、インフルエンザのワクチン接種を希望される方は、「さいたま市定期予防接種料交付金」の制度を利用して摂取することができます。下記に掲載しております「令和5年度 インフルエンザ定期予防接種のお知らせ」「令和5年度 さいたま市定期予防接種料交付金交付のお知らせ」をお読みの上、下記の書類にそれぞれ記入・捺印の上ご返送下さい。
10月23日(月)迄 にご返送をお願い致します。ご返送が遅れますと交付金の申請が間に合わなくなる場合がございますのでご注意ください。
尚、料金は3,100円(税込)になります。毎月の利用料金、小口現金(お小遣い)とは別途ご持参くださりますようお願い申し上げます。
記入して頂く書類(②~⑤は見本を参照のうえ、ご記入下さい)
① インフルエンザ予防接種申込書
② 委任状
③ 定期予防接種交付金交付に係る課税状況確認申請書
④ 予防接種依頼書交付申請書
⑤ さいたま市定期予防接種料交付金交付申請書(高齢者用)
(同封の記入用紙にご記入ください)
⑥ 通帳(見開き1ページ目)もしくはキャッシュカードの写し(必須)
⑦ 予診票(同封の記入用紙にご記入ください)
⑧ 接種料金 3,100円
※ご記入ご捺印については、同封された「記入見本」をご参照ください。
ご家族様より申込書等をお預かりした後、保健センターへの提出となります。
「交付金の振込先」が予防接種を受けられる方(ご本人)ではない場合、後日、
ご家族様のご捺印等が必要となります。
※「令和5年度 さいたま市定期予防接種料交付のお知らせ」
「令和5年度 インフルエンザ定期予防接種のお知らせ」
下記PDFをダウンロードください。
インフルエンザワクチンについて.pdf