秋冷の候、益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
　さて、今年もインフルエンザが心配される時期となってまいりました。当施設で、インフルエンザのワクチン接種を希望される方は、「さいたま市定期予防接種料交付金」の制度を利用して摂取することができます。当施設ホームページに掲載しております「令和5年度　インフルエンザ定期予防接種のお知らせ」「令和5年度　さいたま市定期予防接種料交付金交付のお知らせ」をお読みの上、下記の書類にそれぞれ記入・捺印の上施設までお戻し下さい。
　交付金申請の手続きの関係上、10月20日（金）必着とさせて頂きます。書類が遅れますと、申請が間に合わなくなることもございますので、期日に間に合うようお願い申し上げます。
　尚、料金は3,100円（税込）になります。現金で窓口までお持ち下さい。こちらで通帳をお預かりしている方は通帳より出金させて頂きます。
　

 
記入して頂く書類（②～⑤は見本を参照のうえ、ご記入下さい）
　①　インフルエンザ申込書
　②　委任状
　③　予防接種依頼書交付申請書
　④　定期予防接種料交付金交付に係る課税状況確認申請書
　⑤　予診票の写し
　     （こちらに書かれている内容を予診票に転記させて頂きます。この書類
　　     の署名を以て予診票の代筆を委任されたものとさせて頂きます。）
　⑥　交付金申請の為の通帳の写し（通帳開いて見開き1ページ目）
 
　※「令和５年度　さいたま市定期予防接種料交付のお知らせ」
　　「令和５年度　インフルエンザ定期予防接種のお知らせ」
　　下記PDFをダウンロードください。
　　インフルエンザワクチンについて.pdf