秋冷の候、益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
　さて、今年もインフルエンザが心配される時期となってまいりました。当施設での上記ワクチン接種についてのご案内をさせて頂きます。当施設での予防接種を希望される方は、「さいたま市定期予防接種料交付金」の制度を利用して摂取することができます。さいたま市のワクチン接種の案内を当施設のホームページ上にご紹介しております。内容をお読みの上、下記の書類にそれぞれ記入・捺印の上施設までお戻し下さい。
　交付金申請の手続きの関係上、１１月５日（水）必着とさせて頂きます。期日内に申込書が届かない場合、申請が間に合わなくなることもございますので、ご協力頂けますようお願い申し上げます。
　料金はインフルエンザワクチン接種が3,100円（税込）、新型コロナワクチン接種が15,400円（税込）になります。施設利用料と一緒に請求させていただきますのでご了承ください。尚、各種ワクチンの交付金申請をされる方につきましては令和８年２月２０日頃に領収証の発送見込みとなります。確定申告等で必要な方は、個別にご相談ください。
　

 
記入して頂く書類（②～④は見本を参照のうえ、ご記入下さい）
　①　インフルエンザワクチン・新型コロナワクチン接種申込書
　②　委任状
　③　Ｂ類定期予防接種依頼書交付申請書　兼　定期予防接種交付金交付に係る課税状況確認申請書
　④　予診票の写し（インフルエンザワクチン・新型コロナワクチン各１枚ずつ）
　     （こちらに書かれている内容を予診票に転記させて頂きます。この書類の署名を以て予診票の代筆を委任されたものとさせて頂きます。）
　⑤　交付金申請の為の通帳の写し（通帳開いて見開き1ページ目）
 
　※さいたま市の案内
　　「令和7年度インフルエンザワクチン定期予防接種および新型コロナワクチン定期予防接種のご案内」
　　https://www.city.saitama.lg.jp/002/001/014/006/002/p115487.html
　　「令和7年度さいたま市内実施医療機関、予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関以外で接種を受ける方へ（高齢者向け）」
　　https://www.city.saitama.lg.jp/002/001/014/006/002/p120062.html